Применение CytoSorb у пациента с тяжелой политравмой и рабдомиолизом
Кутепов Д.Е., д.м.н., заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения,
Хашукоева И.Х., врач отделения экстракорпоральных методов лечения
ФГБУ «Клиническая больница №1», УД Президента РФ, Москва
Общая информация
Пациент: женщина, 39 лет, госпитализирована в периферийную больницу с тяжелой политравмой после дорожно-транспортного происшествия
Описание клинического случая:
• В мед. учреждении по месту ДТП оказана первая медицинская помощь, включая оперативное лечение (ушивание разрывов брыжейки тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника, первичная хирургическая обработка ран правой коленной области и левого голеностопного сустава, репозиция отломков и гипсовая иммобилизация)
• На 3-е сутки после полученных травм пациентка была переведена в нашу больницу (Клиническая больница №1). В связи с тяжелым состоянием поступила сразу в ОРИТ. При поступлении тяжесть состояния по Шкале Комы Глазго – 3 балла, APACHE II – 17 баллов, SOFA – 7 баллов
• Рентген органов грудной клетки выявил переломы 1, 3, 5, 6, 7 ребер слева, 6, 7, 8,9 ребер справа. Правосторонний пневмогидроторакс, пневмомедиастинум, пневмония в базальных отделах легких, выраженная эмфизема мягких тканей, закрытый перелом тела грудины
• Компьютерная томография шейного отдела позвоночника подтвердила подвывих в атланто-окципитальном сочленении, эмфизему мягких тканей слева
• Проведена МСКТ обеих голеней с захватом голеностопных суставов и предплюсны обеих стоп: перелом костей обеих голеней, перелом костей обеих стоп, подвывих левой стопы
• За 24 часа концентрация креатинфосфокиназы (КФК) выросла с 865 до 5528 ед/л, уровень миоглобина повысился до 764.3 нг/мл, диурез сократился до <0.5 мл/кг/6ч
• При этом концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 10.7×10^3/мкл (10.7х10^9/л), прокальцитонин 0.34 нг/мл) и лактат (2 ммоль/л) не возросли
• Проведены хирургические вмешательства: открытая и закрытая репозиция, фиксация и остеосинтез многочисленных переломов
• Несмотря на то, что анализ на культуру отрицательный, начата антибактериальная терапия (тигациклин)
• За все время потребности в катехоламинах не было, показатели функции почек не выходили за границы нормальных значений
• В структуре органной недостаточности преобладали церебральная (Шкала Комы Глазго – 3 балла) и дыхательная (ушиб легких, ОРДС, двухсторонняя полисегментарная пневмония, индекс оксигенации – 97.3 мм рт.ст.)
• Учитывая рост концентрации креатинфосфокиназы и высокую концентрацию миоглобина, а также с целью предотвращения развития острого повреждения почек было принято решение начать терапию CytoSorb в режиме гемоперфузии
Терапия:
• Одна сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 5 часов
• CytoSorb установлен в контур аппарата АК-10 (Gambro, Швеция) в режиме гемоперфузии
• Скорость кровотока: 150 мл/мин
• Антикоагуляция: гепарин
Измерения
• Маркеры рабдомиолиза (КФК, миоглобин)
• Диурез
• Маркеры воспаления (лейкоциты, прокальцитонин)
• Лактат
• Индекс оксигенации
• Тяжесть состояния по Шкале Комы Глазго
Результаты:
• За время пятичасовой терапии CytoSorb уровень КФК снизился с 5528 ед/л до 1331 ед/л, концентрация миоглобина – с 764.3 до 254.8 нг/мл. В динамике: через 48 часов после окончания терапии CytoSorb уровень концентрации КФК сократился в 2 раза до 658 ед/л, миоглобина - до 174.4 нг/мл
• За время терапии CytoSorb диурез увеличился до 1 мл/кг/ч
• Концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 10.43х10^3/мкл (10.43х10^9/л), прокальцитонин 0.33 нг/мл) и лактата в плазме (1.6 ммоль/л) оставались в диапазоне нормальных значений
• В течение сессии терапии CytoSorb индекс оксигенации вырос до 167.4 мм рт.ст
• Тяжесть состояния по Шкале Комы Глазго – 8 баллов
Последующее наблюдение
• На 23-е сутки после поступления пациентка экстубирована
• На 34-е сутки переведена в терапию; на 43-е сутки - выписана из стационара для прохождения курса реабилитации
Выводы
• Терапия CytoSorb была эффективна и сопровождалась значительным снижением концентрации креатинфосфокиназы и миоглобина в плазме крови - удалось быстро купировать проявления рабдомиолиза
• Раннее начало терапии CytoSorb у этой пациентки потенциально помогло избежать острого повреждения почек и необходимости проведения заместительной почечной терапии
• Применение CytoSorb в режиме гемоперфузии было простым и безопасным