Публикации

Многокомпонентная терапия перикардита на фоне бактериальной инфекции Enterococcus faecium, сопровождающегося острым повреждением печени, с помощью комбинации антибактериальных препаратов и гемосорбции
[Pericarditis Caused by Enterococcus faecium with Acute Liver Failure Treated by a Multifaceted Approach including Antimicrobials and Hemoadsorption] 

Thomas Köhler,1 Mathias W. Pletz,2 Simon Altmann,1 Carmen Kirchner,3 Elke Schwier,1 Dietrich Henzler,1 Günther Winde,3 Claas Eickmeyer1
1 Department of Anesthesiology, Surgical Intensive Care, Emergency and Pain Medicine, Ruhr University Bochum, Klinikum Herford, Herford, Германия
2 Institute for Infectious Diseases and Infection Control, Jena University Hospital, Jena, Германия
3 Department of General and Visceral Surgery, Thoracic Surgery and Proctology, Ruhr University Bochum, Klinikum Herford, Herford, Германия
Опубликовано в журнале Case Reports in Critical Care 2021; epub

Обзор

CoW 15/2021. Пациент: женщина, 29 лет, госпитализирована в стационар по причине продолжительной диареи, сопровождающейся болевым синдромом. В анамнезе болезнь Крона, кахексия. Непреднамеренная потеря веса на фоне механической обструкции кишечника за 3 недели составила 13 кг

 

Описание клинического случая 

  • Через 2 недели с момента поступления в стационар пациентка переведена в ОРИТ на фоне развития гемодинамической нестабильности, ухудшения газообмена и сомнолентности. Потребность пациентки в норэпинефрине быстро выросла до 1.56 мкг/кг/мин
  • По результатам анализов выявлены значительные отклонения от нормы показателей функции печени (альбумин 23.8 г/л, ГГТ 118 ед/л, щелочная фосфатаза 142 Ед/л, холинэстераза 1814 Ед/л), а также высокие концентрации маркеров воспалительной реакции (С-реактивный белок 194.8 мг/л, ПУТ 59.8 мкг/л)
  • Баллы по шкале SOFA 6
  • Тяжесть состояния потребовала проведения лапаротомии для контроля очага воспаления. Во время хирургического вмешательства обнаружена перфорация кишечника и локальный перитонит в подчревной области. Выполнена гемиколэктомия, частичная резекция тонкого кишечника и наложение анастомоза бок в бок. По данным гистологического исследования у пациентки имелось хроническое воспаление терминального отдела подвздошной кишки, типичное для болезни Крона
  • Начатая до проведения вмешательства антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам) продолжена в течение 4 суток с учетом данных о резистентности (Providencia stuartii, Escherichia coli, and anaerobic bacteria)
  • Культуральное исследование крови, проведенное при поступлении в ОРИТ, не выявило роста УПФ
  • Продолжена катехоламиновая и жидкостная поддержка
  • Поскольку пациентке требовались высокие дозы норэпинефрина, начато проведение комбинированной терапии: пЗПТ + CytoSorb (1-ая сессия длительностью 3 последовательных сеанса). В результате комбинированной терапии стабилизировалась гемодинамика, снизились концентрации маркеров воспалительной реакции, а также билирубина
  • Через 4 суток после вмешательства и уже после завершения терапии CytoSorb состояние пациентки вновь стало стремительно ухудшаться. Развилась тахикардия, гипотензия, лихорадка (39.0°C), зарегистрировано снижение сатурации
  • Пациентку повторно интубировали, начата инфузия норэпинефрина (1.09  мкг/кг/мин)
  • В течение нескольких часов гемодинамика стабилизировалась, произошло восстановление диуреза, потребность в проведении пЗПТ отсутствовала
  • На рентгене грудной клетки, выполненном в тот же день, обнаружен плевральный выпот
  • В поисках инфекционного очага взяты анализы плеврального экссудата, проведено два культуральных исследования крови и бронхоальвеолярный лаваж. Роста УПФ ни в одном из них не обнаружено
  • Рентген абдоминальной области подтвердил целостность анастомоза, на рентгене грудной клетки обнаружены множественные очаги консолидации
  • Несмотря на результаты анализов, принято решение об эскалации антибактериальной терапии (меропенем)
  • Анализ функции печени выявил тяжелую печеночную недостаточность
  • Кроме того, на КТ получены данные, свидетельствующие о развитии ранее не выявленной буллезной энфиземы, еще более затрудняющей газообмен
  • При этом состояние пациентки вновь существенно ухудшилось, развилась полиорганная недостаточность (12 баллов по шкале SOFA)
  • Уровни маркеров воспалительной реакции выросли, развилась анурия, FiO2 пришлось повысить до 100%, при этом тяжелое нарушение функции печени сохранялось
  • Под вопросом был диагноз "септический шок", однако, вновь взятые анализы не показали наличия возбудителя или грибкового роста
  • Поскольку пациентке вновь потребовалось проведение пЗПТ, в контур насоса сразу добавили CytoSorb для аттенуации гипервоспаления и сорбции печеночных метаболитов (билирубина и желчных кислот) на фоне развития септической печеночной недостаточности (2-ая сессия терапии CytoSorb включала в себя 13 последовательных сеансов)
  • Во время терапии CytoSorb выполнена повторная лапаротомия, интраабдоминального септического очага не обнаружено. Тем временем на эхокардиографии выявлено значительное увеличение объема плеврального выпота, тампонада полости перикарда. Выполнена пункция перикарда, установлен дренаж. В перикардиальной жидкости идентифицирован Enterococcusfaecium. Его обнаружили также в посевах крови, мочи и образцах, взятых из абдоминальной области во время вмешательства, а также в трахеальном секрете
  • Профиль резистентности всех образцов был идентичным, что указывало на то, что флора имела одинаковое происхождение, наиболее вероятно, из очага перфорации подвздошной кишки
  • С учетом этих данных дополнительно назначены тигециклин и каспофунгин

Терапия

  • 1-ая сессия терапии CytoSorb: 3 последовательных сеанса терапии CytoSorb общей продолжительностью 73 часа
  • 2-ая сессия терапии CytoSorb: 13 последовательных сеансов терапии CytoSorb общей продолжительностью 346 часов(14 суток)
  • Терапия CytoSorb проводилась одновременно с пЗПТ в режиме CVVHD
  • Антикоагуляция: цитрат

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в норэпинефрине
  • Маркеры воспалительной реакции (IL-6)
  • Маркеры дисфункции печени, включая билирубин, аммиак, баллы по шкале дисфункции печени MELD (Model for End-stage LiverDisease - Score)
  • Параметры вентиляции
  • Функцию почек

Результаты

  • 1-я сессия терапии CytoSorb (3 сеанса терапии):
    • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительной стабилизацией гемодинамики (потребность в норэпинефрине снизилась до 8.3% от максимальной применяемой дозы)
    • Концентрация IL-6 снизилась с 850 пг/мл до 140 пг/мл за время 3-х сеансов терапии CytoSorb
    • Терапия CytoSorb ассоциировалась со снижением концентрации билирубина (с 1.2 до 0.3 мг/дл), а также снижением баллов по шкале MELD (c 27 до 11)
    • Пациентка экстубирована одновременно с окончанием терапии CytoSorb
  • 2-я сессия терапии CytoSorb (13 сеансов терапии):
    • За время второй сессии терапии потребность в норэпинефрине сократилась до 16.9% от изначальной максимальной дозы
    • Концентрации IL-6 в плазме крови снизились с 550 пг/мл до 150 пг/мл, в течение последующих нескольких суток снижение продолжалось
    • Более того, терапия привела к нормализации уровня билирубина и снижению баллов по шкале MELD с 26 до 10
    • Режим ИВЛ сменили с инвазивного на вспомогательный
    • По окончанию 2-го сеанса (т.е. 2-ой колонки в рамках 2-ой сессии) терапии CytoSorb восстановился спонтанный диурез

Дальнейшая история пациента

  • Поскольку потребность в норэпинефрине была минимальной, терапию CytoSorb завершили
  • После окончания терапии CytoSorb возможно стало существенно сократить объем седации, пациентку разбудили, онаориентирована в пространстве и собственной личности
  • Для ускорения отлучения от вентилятора выполнена трахеостомия
  • Баллы по шкале SOFA снизились до 6
  • Через 5 суток на фоне антибактериальной терапии тигециклином на конце ЦВК обнаружен E. faecium. Катетер удален, тигециклин заменен на линезолид (600 мг 2 раза в сутки)
  • На 8 сутки после завершения терапии CytoSorb функция печени стабильна на фоне средне-тяжелого ее повреждения
  • Далее состояние пациентки улучшалось, в общей сложности через 53 дня после поступления в стационар ее перевели в профильное отделение

Выводы

  • Это первое столь детальное описание многокомпонентной терапии перикадита на фоне бактериальной инфекции (E.faecium) у больной с множеством коморбидных факторов: болезнь Крона, кахексия, септический шок, ПОН, острое поражение печени
  • Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии позволило обрести контроль над генерализованной воспалительной реакцией и быстро снизить потребность в вазопрессорах
  • Комбинация сорбции цитокинов, удаления билирубина и желчных кислот, а также снижения чрезмерных концентраций аммиака путем проведения продленной заместительной почечной терапии позволила выиграть время до восстановления пациентки (или до ортотопической трансплантации). CytoSorb представляет собой в том числе многообещающий легкий в применении метод поддержки функции печени